slovenské zdravotníctvo

Úplatky v zdravotníctve 03

Ak sa niekomu nepozdáva moja poznámka, že nie len samotní pacienti dávajú úplatky, ale aj samotní lekári sa úplatkov dožadujú, ale v menšej miere, ako pacienti uplácajú z vlastnej vôle, treba si uvedomiť, že lekár nie je v pozícii ukrajinského colníka, ktorý si prilepšuje požadovaním úplatku k svojmu malému platu. Lekár pracuje za pomerne vyššiu mzdu ako väčšina pracujúcich a z prieskumu to vyzerá tak, že na jednej strane si samotní pacienti zvykli úplatky dávať, takže ich lekár ani nemusí požadovať; vždy sa nejaká situácia vhodná na korupciu naskytne. Na druhej strane tá menšina lekárov, ktorí si na úplatky príliš zvykli, sa začali správať nenásytne a o úplatky sami žiadať. Z prieskumu ďalej vyplýva, že práve lekári, ktorí sami o úplatok požiadali, neodviedli takú prácu, akú pacient očakával. Tento jav potvrdzuje moje presvedčenie, že zvyšovaním platov sudcov, štátnych úradníkov či lekárov nad štandardnú úroveň nedochádza k prevencii korupcie, skôr naopak. S väčšou porciou rastie hlad a väčšia kopa si pýta viac.

Pri téme korupcie narazíme na jej definíciu. Je rozdiel medzi definíciou v právnej rovine a ponímaním verejnosti:

… Offe korupciu popisuje ako ,,obojstrannú, dobrovoľnú, úmyselnú a nezákonnú dohodu medzi dvoma aktérmi, zahrňujúcu výmenu ,,úradných rozhodnutí“ za určitú platbu alebo jej prisľúbenie v hotovosti alebo inak“. Podobne, no zjednodušene definuje korupciu aj Klitgaard, keď tvrdí, že korupcia znamená dávať nezákonné platby za služby alebo zneužívanie moci úradu. V inej práci to Klitgaard rozšíril a dodáva, že korupcia môže v sebe zahŕňať ,,sľuby, vyhrážky, môže byť iniciovaná štátnym úradníkom alebo zainteresovaným klientom, môže v sebe zahŕňať opomenutia alebo provízie, legálne alebo nelegálne služby, môže prebiehať vo vnútri organizácie ale aj mimo nej“. Ako v tomto smere dodáva Amundsenová, korupcia je tak obsiahly pojem, ktorý v sebe zahŕňa od platenia úplatkov úradníkov a jednoduché krádeže verejných peňazí až po širokú škálu pochybných ekonomických a politických postupov pri ktorých sa podnikatelia, politici alebo byrokrati obohacujú. V podobnom duchu korupciu vnímajú aj Heidenheimer a kol., keď uvádzajú, že korupcia je správanie, ktoré ,,sa odkláňa od oficiálnych povinností verejného postu z dôvodu súkromného obohatenia sa alebo získania postavenia, alebo ktoré je porušením predpisov zakazujúcich využívanie určitých druhov vplyvu na osobné, súkromné účely. Zahŕňa správanie ako sú úplatkárstvo… nepotizmus…“ Je jasne postrehnuteľné, že väčšina definícií sa zaoberá verejnou funkciu a jej zneužitím, no hlavná idea je aplikovateľná aj v súkromnom sektore…

… Iný analytický rámec na definovanie korupcie využíva model ,,principál-agent“. V tomto modeli je principálom verejný orgán (organizácia), a agentom je človek, ktorý má vykonávať určitú zverenú úlohu (pre principála). Za pomoci toho modelu môžeme opísať korupciu ako jav, pri ktorom dochádza k zneužitiu moci nad cudzím (principálovým) majetkom alebo právami vo svoj súkromný – osobný (agentov) prospech. V danom modeli zároveň považujeme možnosť agenta konať vo svoj osobný prospech, ako možnosť zneužívanie svojej moci nad zvereným majetkom alebo právami v prospech (okrem seba) aj iných osôb t.j. rodiny, známych a pod. Nedostatok tohto modelu je, že pri zapojení viacerých aktérov korupčného správania (rôzne siete ľudí alebo pyramídovité prepojenie aktérov) sa môže strácať logika a princíp vzťahu principál-agent a korupcia je tak ťažšie odhaliteľná…

Za akých podmienok vlastne korupcia vzniká, som popísal v úvode. Ak to vyjadríme matematickým vzorcom, potom podmienky sú tieto:

Korupcia = monopol + voľnosť v rozhodovaní – transparentnosť

… Autori na margo univerzálnej funkčnosti tejto rovnice dodávajú: ,,Ak má niekto monopolné postavenie nad určitým tovarom alebo službou, má voľnosť v rozhodovaní, kto daný tovar a službu môže dostať a v akom množstve a nie je tam žiadna transparentnosť v takom zmysle, že ostatní môžu vidieť ako sa rozhoduje, tak potom môžeme nájsť korupciu ako vo verejnom tak aj v súkromnom sektore, v bohatej alebo chudobnej krajine“…

Neformálne platby medzi pacientmi a lekármi sú však len veľmi malou časťou celkového objemu korupčných peňazí, ktoré sa točia v zdravotníctve. Veľká časť korupcie prebieha na úrovni medzi finančnými skupinami na jeden strane a ministerstvom zdravotníctva a parlamentom na strane druhej. Ďalšími kontaktnými zónami, kde môže korupcia prebiehať, je interakcia na úrovni medzi samosprávnymi krajmi a poskytovateľmi ZS (povolenie na prevádzku, neodobranie povolenia pri nespĺňaní kritérií, tolerovanie nelegálnych poplatkov); na úrovni medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi ZS (podpísanie zmluvy, dohadovanie zmluvných podmienok ako ceny, limity, revíznej činnosti, kategorizácia liekov); na úrovni medzi farmaceutickými firmami a ministerstvom zdravotníctva a poskytovateľmi ZS (preferovanie vlastných produktov, kategorizácia liekov).

… Problém popísať a hlavne odhaliť korupciu spočíva v prepojení viacerých aktérov. Napríklad záujmová skupina finančne podporí politickú stranu, ktorej nominant sa dostane na ministerstvo zdravotníctva. Ten ovplyvní riaditeľa štátnej nemocnice (ktorý môže, no nemusí byť „dosadený“) pri verejnom obstarávaní, aby preferoval spoločnosť, ktorá sponzoruje politickú stranu (tzv. verejné obstarávanie šité na mieru). Takáto korupcia je len ťažko preukázateľná a v prípade, že sa ju aj podarí preukázať, potrestanými zväčša nie sú strojcovia korupčnej transakcie, ale iba jej realizátori…

… V oblasti zdravotníctva páchatelia konali takmer automaticky bez slovného komentára a odovzdanie a prijatie úplatku sa snažili realizovať skryto. Úplatky odovzdávali v obálkach, zakladali do spisových materiálov alebo odovzdávali priamo pri podávaní rúk, čím vec nebolo možné objektívne identifikovať. Týmto spôsobom konali najmä páchatelia, ktorí sú v permanentnejšom styku s podplácanou osobou, t.j. stáli pacienti lekára…

Ak z neformálnej platby profitujú obe strany, pacient, ktorý úplatok dáva, aj lekár, ktorý úplatok prijíma, kde je teda problém? Problém je v tom, že je tu ešte tretia strana:

… Tieto platby majú negatívny dopad na zdravotný systém ako celok (nemožná regulácia a únik na daniach; platby idú iba vybraným jednotlivcom a nie do zdravotníctva; narúšajú dostupnosť a spravodlivý prístup k službám; môžu negatívne ovplyvňovať kvalitu starostlivosti), ale aj na jednotlivca (dopad na ich disponibilný príjem, dostupnosť a kvalitu služieb a pod.). Miera ich negatívneho dopadu na jednotlivcov je závislá od typológie týchto platieb (sú to platby z vďačnosti? sú vyžadované? majú symbolickú hodnotu alebo predstavujú značnú finančnú záťaž pre pacientov?). Gaal a McKee rozdeľujú tieto platby do dvoch hlavných skupín: dary (donation) a platby za služby (fee-for-service). Donačné platby sú podľa nich podmienené sociálnymi, kultúrnymi a etickými aspektami, pričom sú založené na báze dobrovoľnosti, kdežto platby za služby sú podmienené protislužbou a vynucované. Neformálne platby za služby sa od tých formálnych často odlišujú iba chýbajúcou transparentnosťou, reguláciou a prerozdelením. V závislosti od pomeru takto rozdelených platieb je určená miera ich negatívneho dopadu…

Neformálne platby sú rôzne jednak medzi jednotlivými krajinami, jednak medzi lekármi:

… Objem a hodnota neformálnych platieb je len veľmi ťažko vyčísliteľná. Podľa štúdie z Maďarska z roku 2001 sa celková veľkosť neformálnych platieb pohybuje medzi 16,2 a 50,9 miliardy forintov (64,8 – 203,6 mil. € v danom čase), čo predstavovalo 1,5 – 4,6 % z celkových výdavkov na zdravotníctvo v Maďarsku. Neformálne platby sú podľa autorov nerovnomerne rozdelené medzi zdravotníckymi pracovníkmi, pričom niektorí lekári neprijímajú žiadne neformálne platby, no niektorí rodinní lekári a špecialisti si takýmto spôsobom môžu privyrobiť medzi 60 až 236 % k ich čistej oficiálnej mzde. Neformálne výdavky na zdravotníctvo tvoria 84 percent všetkých výdavkov na zdravotníctvo v Azerbajdžane, 56 % v Ruskej federácii, a 30 % v Poľsku. Podľa prieskumu agentúry Focus viac ako 500 000 ľudí dalo v posledných troch rokoch aspoň raz úplatok pracovníkovi v zdravotníctve, čím minuli na úplatkoch viac ako 50 miliónov eur. Z toho takmer od 100 000 ľudí si lekári úplatok vynútili…

POKRAČOVANIE