slovenské zdravotníctvo

Ako ďalej ? 02

Nezpracovaná psychická krize může být zdrojem budoucího rozvoje posttraumatické stresové poruchy. Psychotrauma však může být způsobeno také samotným způsobem léčby pacienta. Iatrogenní traumatizace pacienta během jeho léčby je velkým etickým problémem, který však dosud zůstává jaksi v pozadí etických úvah, i když podle Honzáka (1997) Mezinárodní společnost pro prevenci iatrogenních komplikací dnes prosazuje širší pojetí pojmu poškozování pacientů. Do něho zahrnuje například důsledky komplikací v celém zdravotnickém systému na pacienta, ale také špatnou komunikaci s pacientem. Tento problém je však nesnadné uchopit z několika důvodů. Jednou z hlavních příčin je samotná definice psychotraumatu. Psychotrauma má velmi mnoho projevů a často překračuje diagnostický rámec posttraumatické stresové poruchy. Podle Y.Lucké a L.Kobrleho k traumatu dochází v případě existence takového vnějšího stimulu, který evokuje extrémní horor a šok, zahrnuje bezprostřední prožití ohrožení života nebo tělesné a/nebo psychické integrity, přináší pocity bezmoci, nemožnosti uniknout, nesrozumitelnosti. Reakce organismu je důležitější než stimul, který ji způsobuje, tedy podobně jako u psychické krize záleží na naší interpretaci, pokud vnímáme stimul oproti ostatním jako traumatogenní. Faktory, které dále ovlivňují trauma, jsou délka, intenzita a frekvence traumatické události (některá traumata tudíž nevznikají po doslova hororových zážitcích, ale po opakujících se zážitcích s o něco slabší intenzitou), dále jednotlivec, tj. jeho osobnost a životní kontext, traumatické zkušenosti z minulosti, naučené dovednosti zvládání traumatogenních situací, dostupné vnitřní a vnější zdroje a sebedůvěra.

Podle MKN-10 je posttraumatická stresová porucha definována jako úzkostná porucha, která se rozvíjí po emočně těžké, stresující události, jež svou závažností přesahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatická pro většinu lidí. Mezi její symptomy patří posttraumatické flashbacky, vyhýbavé chování tam, kde situace jedince může připomínat původní trauma, dále nespecifické potíže typu poruchy spánku, paměti, koncentrace, změny nálad, hypervigility, přehnané úlekovosti. PTSD se obvykle diagnostikuje do šesti měsíců od události. Je nutné rozlišit tzv. „šokové trauma“, kdy k traumatu dojde zpravidla v rámci jednorázové, spíše silně intenzivní události, a „vývojové trauma“. K němu zpravidla dochází v delším časovém úseku a spíše s o něco menší intenzitou jednotlivé události; pokud k němu dojde v období neverbálního vývoje např. během výchovy, je o to více nevědomé. Někteří pacienti navíc mohou trpět kombinací obou těchto typů traumat.

Variabilita posttraumatických projevů je podle některých autorů tak vysoká, že často nejsou jako posttraumatické vůbec rozpoznány ani pacientem, ani lékařem. Symptomy pacienta jsou pak často zaměňovány za depresi, poruchu osobnosti, úzkostnou poruchu, závislosti, poruchy paměti. K psychotraumatu navíc patří široká škála méně specifických psychosomatických příznaků. Posttraumatické projevy se také mohou rozvinout až delší čas po samotné traumatické události, což je další důvod, proč nemusejí být jako takové rozpoznány. Levine, autor vynikající studie o psychotraumatu uvádí, že období latence a následné projevení posttraumatických příznaků může trvat i několik let nebo desetiletí. V tomto smyslu je znám tzv. syndrom výročí, kdy ke spuštění psychické krize nebo až k posttraumatické reakci dojde v době výročí traumatické události, například po roce, ale i po delší době.

Kobrle, Lucká (2007) a Levine (2002) uvádějí následující psychosomatické obtíže, které se objevují v rámci posttraumatické stresové reakce; mnohdy jich může být více pohromadě, častá je u nich také proměnlivost a různé přesuny podle toho, jak je směrována léčba, což je fakt známý dobře z psychosomatiky: špatná svalová koordinace, necitlivost nebo přehnaná citlivost různých částí těla, únava, nespavost, bolesti hlavy, somatizace v kosterním svalstvu, tenisový loket, karpální tunel, algický syndrom, bolesti trojklaného nervu, bolesti či nepříjemné pocity v zažívacích cestách a jejich dysfunkce, potíže s dechem, opakované infekty, obecně snížená imunita, endokrinní obtíže, astma, těžký premenstruační syndrom, polyartritida, poruchy ledvin a štítné žlázy. U všech těchto obtíží platí, že trauma může být jedním ze spouštěcích faktorů, málokdy bývá jedinou příčinou.

V jakých situacích může docházet k psychotraumatizaci pacienta? Mezi nejzřetelnější příklady patří psychické nebo fyzické násilí na pacientovi, přičemž nejohroženější jsou ti, kteří se mohou méně bránit, tedy senioři, děti, mentálně a fyzicky postižení pacienti nebo pacienti upoutaní na lůžko. Ústavní a institucionalizované násilí mj. zahrnuje také bezdůvodné omezování osobní svobody, zejména kurtování v případech, kdy to není nutné, odpírání jídla či pití. Zejména zdravotní sestra má k dispozici mnoho způsobů, jak pacienta třeba i nevědomě šikanovat: stačí mu dávat opakovaně pozdě jídlo nebo třeba hodinu odmítat podat pacientovi mísu na vykonání potřeby s tím, že „teď nemá čas“ (ve skutečnosti jej více či méně trestá za to, že ji připadá příliš náročný). Mezi další potenciální způsoby traumatizace patří: v některých případech velké vizity a obecně neúcta k soukromí a studu vyšetřovaných, porodní trauma, vysoké teploty, náhodné otravy, nehody, fyzická zranění, potrat, interrupce, některé chirurgické zákroky, jako je trhání mandlí, anestezie, dlouhodobá nehybnost, fixace končetin, pocit umírání. ¹⁾

POKRAČOVANIE

¹⁾ Marek Vácha, Radana Königová, Miloš Mauer – Základy moderní lékařské etiky, Portál Praha 2012

Iatrogénia = poškodenie zdravia negatívnym pôsobením liečebného zákroku; negatívne pôsobenie lekára na pacienta, zvlášť slovným prejavom.