slovenské zdravotníctvo

Reforma v slovenskom zdravotníctve 04

Po uskutočnení stabilizačných opatrení zo začiatku funkčného obdobia druhej Dzurindovej vlády (viď napr. zavedenie paušálnych poplatkov) prišli na rad systémové a sieťové opatrenia, ktoré boli jadrom reformy zdravotníctva. Šesticu reformných zdravotníckych zákonov schválili poslanci parlamentu napriek nesúhlasu prezidenta SR Ivana Gašparoviča napokon definitívne v októbri 2004 s účinnosťou od 1. januára 2005.

Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti

Zúženie solidárneho základného balíka zdravotnej starostlivosti, ktorý je plne hradený z verejných zdrojov, považovali mnohí analytici za kľúčový prvok reformy zdravotníctva, na ktorý sa dovtedy neodhodlala žiadna vláda. Výška spoluúčasti pacientov pri jednotlivých neprioritných diagnózach však počas druhej Dzurindovej vlády nebola určená, čo označovali niektorí odborníci za jeden z najväčších nedostatkov reformy, ktorý tiež spomaľuje vstup nových hráčov a súkromného kapitálu na zdravotnícky trh v SR

Zákon o zdravotnej starostlivosti

Väzba poskytovania zdravotnej starostlivosti na diagnózu bola podľa MZ SR kľúčová z hľadiska celej reformy zdravotníctva, pretože umožnila k jednotlivým diagnózam priradiť štandardné diagnostické a terapeutické postupy (t.j. normy správne poskytnutej zdravotnej starostlivosti – tzv. legeartis). Štandardné postupy vniesli do systému zdravotníctva prvýkrát jeho technickú merateľnosť. Jednoznačné vymedzenie pojmov a štandardizácia zdravotných postupov umožňuje oveľa jasnejšie a presnejšie definovať, kto má na čo nárok, zdravotným poisťovniam pomáha definovať, čo je základný balík zdravotnej starostlivosti, a umožňuje tiež objektívny a efektívny výkon štátneho dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou. Zákon o zdravotnej starostlivosti sa venoval tiež katalogizácii zdravotných výkonov. Katalóg výkonov, ktorý je jedným z nevyhnutných predpokladov na tvorbu záväzných štandardných postupov, obsahuje zdravotné výkony, ktoré možno považovať za indikovateľné podľa súčasných medicínskych poznatkov.

„Ak má byť systém solidárneho zdravotného poistenia udržateľný, nemôže každý jeho klient poberať bezplatnú zdravotnú starostlivosť v neobmedzenom rozsahu“, písali predkladatelia v dôvodovej správe. Z toho vyplynula potreba obmedzenia (“rationing”). Tzv. tichý rationing sa stával podľa MZ SR vážnym etickým problémom a zdrojom korupcie. Preto ho mal nahradiť explicitný rationing, t.j. stanovenie jasných a transparentných pravidiel, platných pre každého účastníka systému, pri rešpektovaní medicínskych, etických a ekonomických kritérií a zachovaní kvality zdravotnej starostlivosti.

Zákon o zdravotnom poistení rozčlenil zdravotné poistenie na dva základné druhy – verejné zdravotné poistenie a individuálne zdravotné poistenie.

Zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou

Ambíciou zákona bolo vytvorenie rámca pre väčšiu konkurenciu a zavedenie väčšieho vplyvu trhových mechanizmov pri výkone zdravotného poistenia a poskytovania zdravotnej starostlivosti. Na jednej strane si mali poisťovne v rámci verejného zdravotného poistenia konkurovať pri nákupe služieb a výkonov zdravotnej starostlivosti u jednotlivých poskytovateľov (nemocnice, ambulancie), ktorí na druhej stane mali tiež medzi sebou súťažiť o poisťovňami objednané výkony a služby, čím by manažmenty zdravotníckych zariadení boli nútené brať ohľad na vlastné hospodárenie, na prevádzkové náklady, zdravotné kapacity, ich opodstatnenie a využitie, efektivitu práce, štruktúru zamestnancova pod. Konkurencia na strane výberu poistného zostala vzhľadom na existenciu prerozdeľovacieho mechanizmu a nemožnosť odmietnutia poistenca obmedzená.

Od mája 2006 boli deregulované ceny zdravotných výkonov vo všeobecnej a špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, v nemocniciach, stacionároch, v kúpeľoch, pri doprave do a z nemocníc a medzi nimi, čo umožnilo poisťovniam a poskytovateľom dohodnúť si samostatne, bez štátnej regulácie, primeraný platobný mechanizmus a reálnu výšku cien výkonov.

Vyplatenie zisku zdravotných poisťovní akcionárom zákon obmedzil. Vyplatiť dividendy bolo možné len vtedy, keď boli uspokojené všetky nároky poistencov na preplatenie zdravotného výkonu, služby, lieku alebo zdravotníckej pomôcky (t.j. žiaden poistenec na čakacej listine). Ak takéto nároky existovali, bola poisťovňa povinná zisk reinvestovať na ich uspokojenie. Zákon určil, že zdravotná poisťovňa je povinná uzatvoriť s poskytovateľmi zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete.

V roku 1994 začalo v SR existovať 13 zdravotných poisťovní, ktoré postupne zanikali, alebo sa zlučovali. V roku 2005 bolo transformovaných 5 poisťovní (VšZP, SZP, Apollo, Dôvera a Sideria-Istota). Po transformácii vstúpili na trh 2 nové súkromné poisťovne – Union a Európska zdravotná poisťovňa (EZP). Aj v dôsledku prijatej legislatívy počas vlády R. Fica, ktorá bola v oblasti zdravotníctva značne protitrhová a uprednostňovala často štátnych poskytovateľov a poisťovne pred súkromnými, už na trh zdravotného poistenia nevstúpil žiadny nový hráč, skôr sa poisťovne zlučovali, alebo likvidovali (EZP), a tak v roku 2010 fungujú v SR už len 3 poisťovne (VšZP, Dôvera a Union).

Ako najdôležitejší externý kontrolný subjekt v zdravotníctve bol zákonom zriadený Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Úrad získal rozsiahle kompetencie pri vydávaní povolení a pri dohľade nad zdravotnými poisťovňami s dôrazom na kontrolu ich solventnosti a obsahu a rozsahu nakúpených zdravotníckych služieb v rámci solidárneho balíka, ale aj na kontrolu zdravotníckych zariadení v otázkach financovania a poskytovania zdravotnej starostlivosti “legeartis”. Zákon stanovil, že ÚDZS bude financovaný z príspevkov zdravotných poisťovní.

Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti

Transformáciou štátnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na akciové spoločnosti sa mal zavŕšiť proces odštátňovania zdravotníckych zariadení, ktorý sa začal v roku 1992 a mal skončiť do konca roku 2006. Zvýšiť sa mala samostatnosť rozhodovania poskytovateľov, čím sa mala podporovať ich vlastná zodpovednosť za následky prijatých rozhodnutí. Cieľom bolo, podobne ako pri zdravotných poisťovniach, vytvoriť tvrdé rozpočtové pravidlá a prehľadné účtovníctvo (povinnosť overiť účtovnú závierku nezávislým audítorom). Odmenou za dobré hospodárenie mal byť zisk, použitie ktorého nepodlieha na rozdiel od zdravotných poisťovní zvláštnym obmedzeniam.

Zákon definoval verejnú minimálnu sieť, ktorá vyjadruje najmenší možný počet poskytovateľov vo všetkých druhoch zdravotníckych zariadení na danom území (VÚC, príp. okres), ktorým sa zabezpečí efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť. Minimálnu sieť ustanovuje nariadenie vlády.

Zákon o záchrannej zdravotnej službe

Ministerstvo si nechalo vypracovať štúdiu, ktorá mala určiť minimálny počet staníc záchrannej zdravotnej služby, aby “záchranka” dorazila k pacientovi do 15 minút. Podľa štúdie ich malo byť 207, v roku 2004 ich bolo 96.

Nakoniec sa počet záchraniek zvýšil na 259 posádok, čo umožnilo dosiahnuť 99 % pacientov do 15 minút a 77 % obyvateľov do 10 minút. Dve štátne “záchranky” v Bratislave a v Košiciach sa pretransformovali na akciové spoločnosti.

Novela zákona o liekoch

Rozšírila možnosti vlastniť lekáreň i právnickými osobami a fyzickými osobami, ktoré nie sú farmaceutmi. Pred prijatím novely mohla byť majiteľom lekárne iba fyzická osoba – lekárnik. Novela tak vrátila stav spred niekoľkých rokov, kedy bolo určité časové obdobie umožnené vlastniť lekáreň aj právnickým osobám. Vtedy to využili najmä spoločnosti s ručením obmedzeným. Túto novelu využili zase najmä finančné skupiny, ktoré začali vytvárať siete lekární.

Komentár:

Po zavedení paušálnych poplatkov prišli aj systémové opatrenia v podobe platnej legislatívy. Zúžil sa rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti hradenej výlučne zdravotnými poisťovňami a vznikla tzv. spoluúčasť pacienta. V Ústave SR sa ale nezmenil článok 40, ktorý znie: Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.

Vznikli štandardné diagnostické a terapeutické postupy, čo je potrebné jednak pre účtovanie zdravotných výkonov, jednak kvôli prípadnej kontrole zo strany Úradu pred dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a tiež kvôli definovaniu základného balíka zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne. Posledný dôvod ale nebol do praxe úspešne začlenený, pretože opäť sa prejavil ľudský egoizmus, a pacientom boli účtované v ambulanciách často aj výkony, ktoré patrili do základného balíka, ale lekári ich pred pacientom prezentovali ako nadštandardné. Dodnes nie je medzi poskytovateľmi a zdravotnými poisťovňami v tomto jasno, takže priestor pre korupciu sa ešte zväčšil.

Zákonom o zdravotných poisťovniach malo vzniknúť lepšie konkurenčné prostredie, v ktorom by si  poisťovne vyberali schopnejších poskytovateľov, a tým pádom by poskytovatelia boli nútení vzájomne si konkurovať. Takýto stav ale nenastal, a to z jednoduchého dôvodu: podľa Zákona o zdravotnej starostlivosti vláda určuje verejnú minimálnu sieť, ktorá vyjadruje najmenší možný počet poskytovateľov vo všetkých druhoch zdravotníckych zariadení na danom území (VÚC, príp. okres), ktorým sa zabezpečí efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť. Tá je ale poddimenzovaná a každým rokom sa zmenšuje, čo má za následok to, že dopyt je väčší ako ponuka a poskytovatelia nie sú v takejto situácii nútení navzájom si konkurovať. Tým pádom nenastáva ani skvalitnenie zdravotnej starostlivosti, naopak znova sa zväčšuje priestor pre korupciu. Tento stav, akokoľvek nás lekári chcú svojimi výrokmi presvedčiť o opaku, vyhovuje najmä im.

Obmedzenie zisku poisťovní tiež neprinieslo zlepšenie zdravotnej starostlivosti, pretože aj napriek tomu, že požadovaná zdravotná starostlivosť nie je pokrytá v úplnej miere, zdravotné poisťovne vykazujú každoročne zisky, aj keď nespĺňajú uvedenú podmienku pokrytia starostlivosti. Tak ostal tento zámer iba na papieri.

Zriadením Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý má okrem kontrolnej funkcie aj rozsiahle kompetencie pri vydávaní povolení, sa opäť rozšíril priestor pre korupciu, pretože aj medzi lekármi sú rovní a rovnejší, a niektorí si vedia vybaviť cez známosti aj povolenia, na ktoré by inak nemali nárok.

Zdroj: Reformné procesy v zdravotníctve – obdobie rokov 200-2012