slovenské zdravotníctvo

Lieky 01

Prvý reformný zákon o liekoch bol prijatý v roku 2004.  Pokiaľ je mi známe, poslednou novelou je Zákon o liekoch a zdravotníckych pomôckach 362/2011 Z.z. z 13. septembra 2011, ktorý vstúpil do platnosti od 1.12.2011. Keďže slovenské zdravotníctvo je hybridným spletencom súkromného sektoru so štátnym, ani Zákon o liekoch nezabránil mnohým nepredvídaným situáciám a rozkrádaniu vo veľkom, a preto boli nutné ďalšie opatrenia zo strany Ministerstva zdravotníctva a kontrolných orgánov.

Už za vlády Ivety Radičovej vtedajší minister zdravotníctva Ivan Uhliarik opäť zaviedol degresívnu obchodnú prirážku na nemocničné lieky, ktorá mala rezortu priniesť ročnú úsporu do 10 mil. eur.

   Povinným nakupovaním viacerých drahých onkologických liekov pre pacientov zdravotnými poisťovňami, a nie prostredníctvom lekární, a ich vyzdvihovaním pacientmi priamo v nemocnici či v ambulancii lekára sa mala podľa ministra zdravotníctva zas docieliť bezpečnosť pacientov, pričom však pripustil, že sa týmto opatrením malo aj ušetriť, keďže lekárne prišli u týchto liekov o svoje marže. Pacientske organizácie sa obávali nižšej dostupnosti liekov pre onkologicky chorých.

   Neskôr ministerstvo presadilo zmenu aj pri nákupe vakcín na povinné očkovanie, ktoré si mali zadovažovať všeobecní lekári od distribútorov alebo lekární sami a potom mali čakať na refundovanie zo strany zdravotných poisťovní. Tie mohli vakcíny nakupovať aj centrálne. Voči tejto zmene sa lekári búrili a dočasne obmedzili vakcináciu. MZ SR im prisľúbilo polovicu marže lekární, ale ani to lekárov od protestov neodviedlo. V mnohých prípadoch prišlo dočasne k zhoršeniu dostupnosti vakcín pre pacientov, lekári sa nestotožnili s touto ich novou obstarávacou povinnosťou, a tak s novou vládou Roberta Fica prišiel prísľub k návratu k starému osvedčenému systému nákupu vakcín samotnými pacientmi v lekárňach.

   Bol schválený ochranný horný limit na doplatky za lieky pre nízkopríjmových (príjem do 372,25 EUR) dôchodcov a ťažko chorých. Strop sa najprv vzťahoval len na doplatky za niektoré lieky (ktoré boli hradené zdravotnou poisťovňou minimálne vo výške 75 %), ale od decembra 2011 sa rozšíril počet liekov započítavaných do ochranného limitu na všetky predpisové lieky, ktorých úhradu aspoň čiastočne hradí zdravotná poisťovňa, pričom dôchodcovia získali nárok na vrátenie peňazí, ak prekročia za štvrťrok hranicu 45 EUR na doplatkoch za najlacnejšiu alternatívu lieku. U zdravotne ťažko postihnutých (ZŤP) to bolo 30 EUR. Za 3. štvrťrok 2011 vrátili zdravotné poisťovne vyše 6000 dôchodcom a ZŤP každému v priemere 15 EUR za doplatky na lieky. Ešte pred pádom vlády mal rezort zdravotníctva v úmysle v budúcnosti rozšíriť okruh ľudí, ktorých by sa týkal ochranný limit na doplatky za lieky.

   Znížiť verejné výdavky na lieky malo za cieľ sprísnenie systému referencovania cien liekov, ktorý dovtedy nemohol presiahnuť priemer 6 najnižších cien spomedzi všetkých krajín EÚ, a to tak, že cena lieku v SR nesmie prekročiť úroveň druhej najnižšej ceny spomedzi všetkých krajín EÚ. Skresať vysoké výdavky nemocníc na nákup tzv. špeciálneho zdravotníckeho materiálu (napr. endoprotézy kĺbov, kardiostimulátory, katétre) má pomôcť novo zavedená kategorizácia týchto predmetov, ktorá určí maximálnu úhradu poisťovní a spoluúčasti pacienta.

   Významnou kvalitatívnou zmenou malo byť povinné predpisovanie niektorých liekov na úrovni ich účinnej látky (tzv. generická preskripcia) spolu s povinnosťou lekární ponúkať pacientovi generickú alternatívu s najnižším doplatkom. MZ SR si od tohto opatrenia sľubovalo zlepšenie informovanosti pacientov, obmedzenie indukovanej preskripcie a spotreby liekov a väčšiu cenovú súťaž medzi výrobcami liekov, medzi dodávateľmi liekov, ako aj medzi lekárňami, čo malo mať za následok nižšie doplatky ľudí za lieky, ako aj zníženie verejných výdavkov na lieky. V rámci prerokovania príslušného zákona v parlamente bol však tento inštitút oslabený tým, že lekári popri povinnom udaní účinnej látky pri určitých v zákone špecifikovaných liekoch môže na recept napísať aj konkrétny obchodný názov lieku, tak ako to bolo doposiaľ.

   Spružnenie kategorizácie liekov, teda ľahšie zaraďovanie a vyraďovanie do/zo zoznamu hradených liekov, bolo významnou časťou reformy liekovej politiky. Reforma priniesla i nové nástroje liekovej politiky. Inštitút podmienenej kategorizácie sa má využíva, ak nie je účinnosť lieku v dostatočnej miere podložená výsledkami klinických skúšok. V rámci dočasnej kategorizácie budú nové lieky kategorizované dočasne na 2 roky, a potom bude treba dokázať ich účinnosť a nákladovú efektívnosť. Zrýchlenie a zjednodušenie vstupu generických liekov na trh má docieliť aj častejšie uskutočňovanie kategorizácií – a to 12-krát do roka.

   Legislatívne sa zvýšil vplyv farmakoekonomického posudzovania lieku pri jeho zaraďovaní medzi hradené lieky a pri stanovovaní, resp. zvýšení miery úhrady z verejného zdravotného poistenia. Súčasne hradené lieky by mali podliehať revízii na základe farmakoekonomických kritérií. Posilnenie vplyvu farmakoekonomiky bolo síce prijaté v zákone, avšak kľúčové bude, ako poctivo (či nie len formálne) bude táto povinnosť aplikovaná v praxi, a či budú na farmakoekonomické analýzy k dispozícii dostatočné odborné kapacity.

   V rámci nového zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia bolo tiež legislatívne zadefinovaná miera nákladovej efektívnosti liečby, ktorá sa už z pohľadu spoločnosti nepovažuje za prínosnú, a to prostredníctvom stanovenia akceptovateľnej ceny jedného získaného roka života štandardizovanej kvality (tzv. QALY (quality-adjusted life year)) vo výške 24-násobku až 35-násobku priemernej mesačnej mzdy.

   S cieľom urobiť proces kategorizácie liekov transparentnejším a nezávislejším boli prijaté jasnejšie pravidlá pri cenotvorbe liekov – zverejňovanie odborných odporúčaní, žiadostí, podnetov a rozhodnutí vo veciach kategorizácie na internete, ako aj konfliktov záujmov aktérov cenotvorby, zákaz návštev reprezentantov farmaceutických firiem u lekára počas ordinačných hodín, zákaz darovania akýchkoľvek peňažných či nepeňažných darov alebo výhod pre lekárov od zástupcov farmaceutických spoločností (napr. sponzorovanie účasti lekára na kongrese) a pod. Prijatie mnohých opatrení zvyšujúcich transparentnosť v liekovej politike vyplynulo aj z „kauzy Prevenar“, kedy bola netransparentným spôsobom uprednostnená firma Pfizer pri výbere vakcíny proti pneumokokovým nákazám u detí, pričom procese kategorizácie vyskytli závažné konflikty záujmov zúčastnených, vrátane ministra Ivana Uhliarika, ktorý v minulosti pracoval pre uprednostnenú firmu.

   Poslancom NR SR sa na tretíkrát podarilo presadiť tzv. vernostné systémy v lekárňach aj na hradené lieky na lekársky predpis. Cieľom bolo znížiť doplatky pacientov za receptové lieky. Malé lekárne sa obávali monopolizácie lekárenstva zo strany veľkých sietí lekární. Pomer rozdelenia vernostnej zľavy bol nakoniec schválený v podobe dvoch tretín pre pacienta a tretiny pre zdravotnú poisťovňu. Podľa oponentov tohto rozdelenia bolo chybou, že pri vernostných programoch nemusel byť zachovaný tzv. fixný doplatok za lieky, teda stály pomer úhrady zdravotnej poisťovne a doplatku poistenca za predpísaný liek, ktorý bol zavedený Zajacovou reformou práve preto, aby farmaceutické firmy nemohli znížiť doplatok pacientov za liek až na nulu, pričom zdravotné poisťovne, teda verejné financie by hradili stále takú istú vysokú sumu za liek a nič by neušetrili na výdavkoch.

   Zákonom o liekoch sa zlegálnila možnosť vytvárať siete lekární na úrovni vyšších územných celkov (otázne je, prečo nie na úrovni celej SR). V minulosti museli prevádzkovatelia sietí lekární obchádzať formálny zákaz lekárenských sietí tým, že v každej sieťovej lekárni museli formálne nastrčiť iného zodpovedného farmaceuta s príslušnou kvalifikáciou, ktorý bol zároveň držiteľom povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vo verejnej lekárni.

Zdroj:

Reformné procesy v zdravotníctve – obdobie rokov 2000-2012 (dokument HPI)