slovenské zdravotníctvo

Reforma v slovenskom zdravotníctve 03

Prvá a druhá Dzurindova vláda

Prvými krokmi, ktoré spustili lavínovité zadlžovanie zdravotníctva, boli zvýšenia miezd v rezorte v rokoch 1996, 1997 a 2001, ktoré neboli kompenzované nárastom príjmov prostredníctvom poistného systému. Karpiš (2006) hovorí, že hlavnou snahou vládnych krokov v zdravotníctve pred rokom 2002 bolo oddlženie systému. Pre jeho zlé nastavenie, ktoré nemotivovalo k efektívnemu správaniu a zároveň garantovalo neobmedzenú spotrebu, sa to však podľa neho ani napriek použitiu jednorazových príjmov z privatizácie či zvyšovaniu príjmov prostredníctvom rastu zdravotných odvodov nedarilo. V rokoch 2000-2002 sa na oddlženie zdravotníctva použilo 9,64 mld. Sk, z toho 6,04 mld. Sk pochádzalo z neopakovateľných zdrojov z privatizácie Slovenských telekomunikácií. Oddlžovalo sa jednak priamo použitím privatizačných príjmov, jednak poskytovaním návratnej finančnej výpomoci.

Zajac a Pažitný (2000) konštatovali, že pri tvorení programu “oddlženia” sa MZ SR dopustilo závažných chýb. Nebol vykonaný pre oddlžovanie nevyhnutný podrobný účtovný audit zdravotných poisťovní a štátnych lôžkových zariadení, aby sa zistila jasná časová a subjektová štruktúra dlhu. Predkladané materiály o výške dlhu neboli vierohodné, keďže sa zmiešavali jednotlivé subjekty, a nebolo jasné, aké pohľadávky a záväzky majú jednotlivé poisťovne a voči komu. Beer (2009) uviedol, že na vyplácanie veriteľov neexistovali žiadne konkrétne pravidlá a nemocnice si z peňazí na riešenie dlhov nakupovali aj nové prístrojové zariadenie a dokonca hradili i bežné výdavky. Navyše zdravotnícky systém nebol zreformovaný, nebol dostatočne finančne stabilizovaný, stále vytváral nové dlhy, čo výrazne znižovalo efektívnosť projektu oddlženia. Štátna výpomoc teda akurát na určitý krátky čas stlmila výšku dlhov, oddialila definitívne riešenie príčiny vzniku dlhov na neskôr, naliala peniaze do deravého vedra a systém sa onedlho ocitol znova tam, kde bol pred oddlžením. Dlh znovu rástol a mimoriadne a neopakovateľné zdroje z privatizácie boli prejedené – použité bez efektu. Zajac a Pažitný (2002) uvádzajú, že minister Roman Kováč prevzal zdravotníctvo od svojho predchodcu v roku 2000 s vonkajším dlhom vo výške 20,5 mld. Sk, pričom po jeho vládnutí a po “oddlžení” predstavoval stav záväzkov po lehote splatnosti koncom roka 2002 už sumu vyše 24 mld. Sk. Jasný príklad vytvárania prostredia mäkkých rozpočtových pravidiel a morálneho hazardu.

Proces oddlžovania a konsolidácie pohľadávok systému zdravotníctva sa realizoval prostredníctvom štátnej akciovej spoločnosti Veriteľ, a.s., založenej v júni 2003. Zvolila sa metóda odkupovania pohľadávok veriteľov voči zdravotníckym zariadeniam a zdravotným poisťovniam z verejných zdrojov (zo štátnych finančných aktív).Veriteľ použil na oddlženie zdravotníctva celkovo 19,4 mld. Sk, pričom zlikvidoval dlhy v objeme 33,5 mld. Sk, čím ušetril vyše 14 mld. Sk vo verejných financiách. Likvidácia spoločnosti Veriteľ, a.s. prebehla v prvom polroku 2006.

Prvá Ficova vláda

Dlh v rezorte zdravotníctva predstavoval ku koncu roka 2007 sumu vyše 8 mld. Sk, pričom zdravotnícke zariadenia v pôsobnosti MZ SR mali na tomto dlhu podiel 72 % a podiel zariadení delimitovaných na obce a VÚC a transformovaných na neziskové organizácie bol takmer 27 %. Práve týmto zariadeniam v počte 25 sa vláda Roberta Fica rozhodla podať pomocnú ruku a poskytla im zhruba 130 mil. EUR (3,9 mld. Sk) na oddlženie, pričom najviac z tohto koláča, približne 109 mil. EUR, si odkrojili nemocnice v zriaďovateľskej pôsobnosti MZ SR.

Model oddlženia ministra Richarda Rašiho negeneroval správne motivácie na zlepšovanie hospodárenia zdravotníckych zariadení. Naopak, projekt zvýhodnených štátnych úverov de facto odmeňoval neefektivitu veľkých štátnych fakultných nemocníc, ktoré tvorili najväčší dlh. Problémom bolo, že vláda neprijala spolu s rozhodnutím o oddlžení žiadne systémové opatrenia v zdravotníctve, ktoré by zabránili tvorbe nových dlhov. Fakultné nemocnice si mohli byť isté, a aj s tým pri svojom financovaní počítali, že vždy keď vytvoria dlhy, niekto ich za ne uhradí.

Radičovej vláda

V priebehu roka 2010 boli prvýkrát splatné úroky z návratnej štátnej finančnej výpomoci poskytnutej 25 štátnym zdravotníckym zariadeniam v roku 2009 na 15 rokov v celkovej výške 130 mil. EUR. Z celkového počtu 25 zdravotníckych zariadení zaplatilo úroky v plnej výške 15 zdravotníckych zariadení. Viaceré nemocnice meškali so splácaním dlhu, čo len potvrdilo názory mnohých odborníkov, ktorí vyjadrovali značné pochybnosti o schopnosti nemocníc splácať túto štátnu výpomoc.

Do konca roka 2011 mala byť podľa vládneho plánu transformovaná väčšina štátnych nemocníc na akciové spoločnosti. V rámci tohto procesu vláda SR a NR SR na návrh ministra zdravotníctva odpustila nemocniciam vyššie spomínanú pôžičku 130 mil. EUR a ešte k tomu schválila 350 mil. EUR na ich ďalšie oddlženie. Presné údaje o celkovej zadlženosti štátnych nemocníc pred oddlžovaním v roku 2011 neboli známe, v médiách sa však hovorilo o sume okolo 500 mil. EUR. Po páde vlády na jeseň 2011 a po prevzatí viacerých vládnych kompetencií v zásadných hospodárskych a sociálnych otázkach prezidentom SR, tento aj pod tlakom protestujúcich lekárov pozastavil transformáciu nemocníc. Keďže nenávratná finančná štátna výpomoc bola podmienená transformáciou nemocníc, bolo logickým rozhodnutím ministra financií Ivana Mikloša stopnúť oddlžovanie a preklasifikovať túto výpomoc formálne na návratnú finančnú výpomoc, teda na pôžičku, keďže v opačnom prípade by oddlžovanie mohlo byť zo strany EÚ považované za nepovolenú štátnu pomoc. Mikloš však neočakával, že by nemocnice boli schopné štátu túto výpomoc vrátiť. Do zastavenia transformácie sa na oddlženie použilo vyše 300 mil. EUR, pričom sa štátu na zľavách na istine a príslušenstve podarilo ušetriť odhadom 26 mil. EUR. Výška zľavy sa pri jednotlivých veriteľoch pohybovala od 1 % až do 10 %.

zdroj: veritel.sk; Mikloš (2005) tvrdil, že v rokoch 2000-2002 rástol nový nekrytý dlh priemerne o 7 až 9 mld. Sk ročne, a to i napriek tomu, že do zdravotníctva smerovalo 10,5 mld. Sk z privatizačných výnosov.

Komentár:

Je opäť dôležité si všimnúť, že proti reforme zdravotníctva boli najviac samotní lekári. V štrajku, ktorý zorganizovali na sklonku roku 2011, požadovali okrem  zvýšenia platov aj zastavenie transformácie štátnych nemocníc na akciové spoločnosti, čo sa im aj vydieraním vlády a pacientov podarilo. Tým na dlhé obdobie, prakticky až dodnes, zabetónovali nežiaduci a nezdravý stav neefektívneho hospodárenia štátnych nemocníc a štátnej zdravotnej poisťovne (VšZP). Je úsmevné, ako počas štrajku Marian Kollár, vtedajší prezident Lekárskeho odborového zväzu (LOZ) používal argument, že zvýšením platov lekárov sa automaticky zlepší aj kvalita poskytovanej starostlivosti, lebo „dobre zaplatený lekár sa bude viac snažiť“. Už tento výrok hovorí sám za seba. Ako mohla verejnosť veľmi skoro zistiť, lekárom išlo v prvom aj poslednom rade iba o dobré platy a výnimočné postavenie v spoločnosti. O niekoľko rokov sa zachovali podľa podobného scenára aj zdravotné sestry, keď v boji za zvýšenie platov argumentovali tým istým výrokom. Zo strany poskytovateľov ale žiadne skvalitnenie zdravotníckych služieb nenastalo, pretože samotné zvýšenie platov vyriešilo iba ak životnú úroveň lekárov, ale nemohlo vyriešiť materiálové a personálne nedostatky v zdravotníctve, ale hlavne nemohlo odstrániť neschopnosť riaditeľov štátnych nemocníc, ktorí boli do svojich funkcií dosadzovaní po politickej, a nie po odbornej línii. Rast miezd lekárov a zdravotných sestier rozpracoval vo svojej analýze z roku 2014 Karol Morvay zo Stredoeurópskeho inštitútu pre zdravotnú politiku (HPI):

Pre rok 2015 treba počítať s dodatočnými výdavkami na mzdy lekárov vo výške cca 37 mil. eur. Ak by sa mali v plnej miere realizovať aj požiadavky sestier a pôrodných asistentiek, mohlo by to znamenať dodatočné výdavky vo výške asi 85 mil. eur.

Predstavený návrh zvýšenia minimálnej mzdy pri zavedení odvodovej odpočítateľnej položky (OOP) znamená zníženie nákladov práce v odvetví zdravotníctva o približne 5,4 mil. až 6,8 mil. eur. Pritom výpadok príjmov zdravotných poisťovní z titulu tejto reformy má predstavovať 150 mil. eur. Z toho vyplýva, že pri absencii nejakej kompenzácie zdrojov by bol výpadok zdrojov v systéme zdravotníctva na úrovni okolo 143,2 – 144,6 mil. eur. Kompenzácia však bola deklarovaná.

Ak by sa mali súčasne zvyšovať mzdy lekárov, realizovať požiadavky sestier (v plnej miere) a implementovať  OOP so zvýšením minimálnej mzdy, mohlo by to znamenať výpadok zdrojov v zdravotníctve v súhrnnej výške okolo 266 mil. eur. Ak by sa navyše zvýšila mzdová hladina u časti zamestnancov prostredníctvom kolektívnej zmluvy vyššieho stupňa, mohol by súhrnný dopad všetkých týchto vplyvov dosiahnuť až sumu do  272 mil. eur.

Ak by mal štát kompenzovať vyššie uvedené vplyvy (272 mil. eur),musela by sadzba pri platbe štátu za svojich poistencov dosiahnuť úroveň 4,5 %. Je to značná zmena v porovnaní s navrhovaným rozpočtom verejnej správy, z ktorého vyplýva sadzba za poistencov štátu hlboko pod hranicou 4 %.

A keďže zdravotníctvo je extrémne mzdovo náročné odvetvie (mzdy majú veľmi vysoký podiel na hodnote produkcie odvetvia alebo na objeme pridanej hodnoty), regulácia miezd znamená reguláciu ceny rozhodujúceho produkčného vstupu!

Zdroj: Reformné procesy v zdravotníctve – obdobie rokov 200-2012